神农本草经与经方应用之石膏
依据《神农本草经》所述石膏功效主治，考察《伤寒杂病论》中石膏的药证方证，当知石膏具有清热散邪、重镇降逆、化痰利水、通彻阳明的功效，不仅可治六经表证兼有邪热内蕴者，且可用于治疗中风风痱、肺胃气逆、痰饮水气及妇人产乳诸病，绝非仅只退热一功尔，其临床使用及配伍规律值得我们进一步学习和发掘。
《伤寒杂病论》的处方用药思路传承于《神农本草经》（《本经》），从《本经》所载的药物性味、功效出发研究《伤寒杂病论》的用药规律，对于还原经方配伍规律的本来面貌具有重要意义。石膏是张仲景常用药物，现代中药学认为其甘辛大寒，分析其在处方中的作用，多从清热泻火、除烦止渴论，临床最常应用于外感发热类疾病的治疗。从经典原文出发，结合《本经》所述，探究石膏的性味和功用，发现石膏之性味实以辛而微寒为主，除清热散邪外，还具有降逆气、化痰饮、通阳明的作用，被张仲景及后世医家广泛运用于中风风痱、肺胃气逆、痰饮水气、妇人产乳等诸多疾病中。而当今临床中，限于对石膏性味、功效的认识，对其应用并不充分。结合《本经》系统总结石膏在经方中的应用规律，以期为发掘经方原意、拓展石膏在当今临床中的应用提供思路。
张仲景经方配伍精当，药简力宏，具有重要的学习和研究价值。解读经方离不开对药物的分析，然医家对于本草的认识必然受到时代的影响。长期以来，我们通过后世本草解读经方，难免与张仲景原意有偏差。《神农本草经》（《本经》）成书于汉代，是现存最早的本草专著，也是与张仲景时代相近的本草论著，结合张仲景在《伤寒杂病论》原序中的自述，可以认为其对于药物的认识受到《本经》的深刻影响。从《本经》出发，重新审视秦汉时期医家对于药物性味功效的认识，对于深度学习《伤寒杂病论》，解读张仲景组方原意、挖掘经方处方用药规律具有积极意义。
石膏是经方常用药物，统计《伤寒杂病论》中涉及石膏的组方共计18首，包括麻杏甘石汤、大青龙汤、小青龙加石膏汤、越婢汤、越婢加术汤、越婢加半夏汤、桂枝二越婢一汤、麻黄升麻汤、厚朴麻黄汤、文蛤汤、木防己汤、续命汤、风引汤、白虎汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝汤、竹叶石膏汤和竹皮大丸。既往分析石膏的作用，多从清热泻火、除烦止渴论，主要用于外感发热、咳喘、汗出、烦渴的治疗，重要配伍包括石膏与麻黄、石膏与知母、石膏与人参等。《本经》记载石膏：“味辛，微寒，主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金疮。”本文从《本经》原文出发，结合《伤寒杂病论》中相关方证，并参考后世方书及医家解读，探讨石膏的性味及其功用，以期拓展石膏在临床中的应用。
1性味辨析
1.1药性微寒
古今学者均认为石膏性偏寒凉，但对于其寒凉的程度有所争议，即“微寒”与“大寒”的区别。《本经》中首载石膏性“微寒”，至南北朝时期，陶弘景《名医别录》中载其性“大寒”，其后本草多有沿袭《名医别录》之说者。明清温疫横行，诸多医家发现石膏退疫疹高热疗效颇显，故此石膏性“大寒”的认识流传愈广，《中华人民共和国药典》也认为其性味为“甘、辛，大寒”。然而根据《伤寒杂病论》中的方证推求石膏的本来药性，当知其属微寒之品。譬如《伤寒论》63条及条皆提及“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，明确指出“大热”并非运用本方之必备指征，且肺为娇脏，不耐寒热，然方中石膏用量半斤，倍于麻黄，若石膏真为大寒之品，岂有不伐伤之理。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中所言：“风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者，越婢汤主之”，亦是同理。再参《伤寒论》条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐者，竹叶石膏汤主之”，为伤寒解后余热留扰之证治。此正值邪退正虚、胃气羸弱之时，然方中重用石膏一斤，若其真为大寒之性，一则未免有病轻药重之嫌，二则方中虽有人参、甘草、粳米之属安中护胃，又岂可挽回如此重剂耗伤之弊，未免与仲景一贯之用药配伍习惯相悖。故而石膏之性当以微寒为是。后世《备急千金要方》疗妇人、小儿疾常用石膏至四两、一合，亦可为佐证。
著名医家张锡纯极擅运用石膏，其亲子7岁时曾高热数日不退，时医者恐石膏大寒伤胃而畏用其药，张锡纯通过小量渐增、温服徐饮的方式，日用石膏总计6两，而其子病痊，胃纳不减反增。后每用治寒温实热之证，用量1两至1斤，乃至有十数斤者，皆大剂重用而取效，故知石膏性“微寒”实乃久经临床检验之真知。
1.2味辛为主
四气五味理论中药物的味不仅指实际的味道，更是对其特性的概括。《本经》记载石膏“味辛”，故能发散邪气，结合其性微寒，常与麻黄相伍，用于风寒外束、内有郁热之证，如麻杏甘石汤、大青龙汤、越婢汤等。后世论其味，常用“甘”与“辛”并提，以提示其具有“止渴”之功。诚然《本经》论石膏能主“口干舌焦”，《伤寒论》白虎加人参汤中重用石膏一斤以治疗“大烦渴不解”“舌上干燥而烦、欲饮水数升”等，初看似觉石膏具有生津止渴之效，符合“甘补”的特性，然而细考白虎加参汤之方证及配伍，当知其大烦渴之证为邪热入于阳明，煎灼津液之故，石膏寒能清热，辛能散邪，清透阳明经弥漫之热，使邪去正安，热去津存，故能治渴，正如《黄帝内经》所言“辛能润”之理，实非指其有甘润生津之能。至于白虎加参汤生津止渴之效，实为石膏与人参、粳米配合之功。胡希恕先生也指出石膏“味甘故能生津止渴”的认知不符合《伤寒论》本意。由是可知石膏之味仍以辛为主。
2功用解析
2.1主“中风寒热”
2.1.1太阳表证 多数学者认为此“中风”泛指外邪侵袭肌表引起的发热性疾病。结合石膏在《伤寒论》诸方中的应用，当知以太阳病为主。太阳表证包括太阳中风与太阳伤寒，以汗出与否作为关键的鉴别点。石膏既可用于有汗出者，如麻杏甘石汤证，也可用于不汗出者，如大青龙汤证，故知其所主不仅限于太阳中风证，也包括太阳伤寒证。“寒热”一词，亦作两解，或有认为其指表证恶寒发热并见之症状，或有认为其乃偏义复词，偏指于“热”，强调石膏具有清散邪热之功效。综合来说，石膏用于风寒束表、内有郁热之证，常与麻黄、桂枝配伍，寒温清散，相辅相成，共奏开通腠理、散寒解表、透解郁热之效。
验案举例：男，1岁半，年4月9日初诊。主诉：发热、咳嗽3d。家长述患儿3d前因感寒发热，体温38.5℃，服用解热镇痛药后汗出热退，其后出现咳嗽，夹痰音，喘息声粗，喷嚏，清涕，纳差，无汗，时有烦躁，寐差易醒，大便日一行，成形，小便可。舌红，苔薄黄，脉浮数。患儿外感风寒，当用汗法，然或因发汗不当，或由汗出不彻，以致外邪闭郁，肺热内蕴，咳喘声粗。方予麻杏甘石汤：炙麻黄3g、苦杏仁6g、生石膏15g（先煎）、炙甘草3g，5剂，水煎服，并嘱配合小儿推拿以清肺中伏热。随访患儿服药2剂，病瘥药止。
2.1.2中风风痱 亦有学者认为此处“中风”可作特定病名解。“中风”作为独立的病名，首见于《金匮要略》。“中”意入内，“风”指风邪，即“中风”本为风邪入内之意。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》指出本病核心病机为正气虚羸、风邪入中，并列举了邪入络、经、腑、脏四个不同层次的临床表现，其症状描述与现代医学中的神经炎、脊髓炎、脑卒中等疾病多有重合，充分表明在东汉时期中风已经作为一类独立的疾病被医家认识和研究。宋代之前，对本病病机及发病的认识以外风说为主，认为正气不足则腠理虚，毛窍不闭，邪风因入，发为本病，相应的治法方药围绕祛风散邪、填窍息风展开，如《金匮要略》附篇《古今录验》中治疗风痱的续命汤及本篇中治疗大风的侯氏黑散、治疗热瘫痫的风引汤等，皆属此类。
以续命汤及风引汤为例，石膏药量分别为三两及六两，为方中用量较大的药味，其用药之意有三：一则石膏具分擅内外之能，其质重入里，引诸药达风邪直中之病所，且味辛能散，助风药透发留滞之贼邪；二则中风之病，邪气入于经络脏腑，气血为之闭塞，壅滞不通，久则化热，临床观察中风患者，不乏面目红赤、舌苔黄燥者，石膏性寒能清，故用之以解郁滞久闭所生邪热；三则石膏类属金石，取类比象，有“填窍”之能，每观汉唐疗风诸方，多用石类如寒水石、钟乳石、紫石英等，盖因其重镇之余能填孔窍，使外风无由入而内风自息。配伍方面，石膏除合麻黄、桂枝之类共散风邪外，亦多合甘草、干姜之类温中健脾补益之品，盖“脾病而四肢不用”，故以石膏与干姜寒热并用，再合甘草扶助中气，使中焦气机得复，正气存内，邪不可干。
验案举例：女，75岁，年10月19日初诊。主诉：四肢乏力不用2月余。患者既往脑梗死病史，2月余来，四肢乏力，不能活动，需抬入门诊。诊见双目喜闭，语声低微，下肢水肿，询其症，自觉动则头晕，有痰难咯，口干口苦，大便借助药物，小便需导尿。舌质暗，胖大，边齿痕，苔少，脉左关右寸浮大，两尺不足。患者年高中风，正气素虚，复因风邪入中，乃至四肢不用，法当祛风填窍为主，予续命汤加减：麻黄18g、苦杏仁20g、石膏30g（先煎）、炙甘草10g、当归20g、川芎10g、桂枝15g、太子参15g、干姜10g、柴胡15g、黄芩10g、半夏10g、玄参35g、麦冬35g、生地黄30g、熟大黄10g（后下）、生黄芪30g、知母20g、桔梗6g、升麻6g、生姜4片、大枣5枚，7剂，水煎服。复诊左手已能自主活动，大便3日一行，小便可自行排解，仍有双下肢无力兼有浮肿，乃于上方中合入化气利水之法，随证调治。
2.2主“心下逆气、惊喘”“不能息”
2.2.1肺气上逆 “喘”为肺失宣降的主要见症之一，连同后文的“不能息”，均属肺气上逆的主要表现。石膏属金石之品，体重质沉，故具重镇沉降之功；性寒清热，乃有降气降火之能，故善降肺中之逆气。经方中石膏与麻黄的配伍升降相因，并能发表散邪、宣降肺气；石膏与厚朴、苦杏仁的配伍清降结合，并能化痰止咳、通降肺气，加强平喘之效。代表方如麻杏甘石汤、大青龙汤、厚朴麻黄汤等。
验案举例：男，52岁，年9月29日初诊。主诉：喘息、心烦5d。患者受凉后出现喘息气促，心中烦躁，无汗，恶寒身痛，便干。舌红苔薄黄，脉滑微数。本案患者喘促身痛、无汗恶寒为太阳伤寒见证，烦躁、便干、舌红、脉数为里热见证。综其脉症，辨为太阳伤寒、内兼热郁。因患者平素体质壮实，故予大青龙汤加味，处方如下：麻黄60g、桂枝30g、炙甘草20g、苦杏仁20g、石膏g（先煎）、厚朴30g、紫苏20g、生姜50g、大枣20g，3剂，水煎服。嘱其得畅汗后立即停服，不可过剂。随访知其服上方1剂未见大汗，然症状大减，3剂后诸症全消，恢复如常。
2.2.2胃气上逆 《本经》与《伤寒杂病论》成书年代相近，根据张仲景行文习惯，“心下”实为胃脘之称，故“心下逆气”当指以呕、吐、哕等胃气上逆为主要病机的一类疾病。《金匮要略》中竹皮大丸治疗“妇人乳中虚，烦乱呕逆”，在重用甘草安中益气的基础上，以石膏之微寒，配合竹茹、白薇，清虚热而降胃气，共除产后阴血亏虚、胃失濡润所致烦呕。《伤寒论》中竹叶石膏汤治疗“伤寒解后，虚羸少气”所致“气逆欲吐”，用石膏配伍竹叶以清透留扰之余热，不使其流连胃腑，火降则气顺；并伍人参、麦冬之类养阴生津，恢复胃气；再合半夏以降逆止呕，并以温燥反佐凉润，避免化生痰湿之弊。临床中除热病后期常以之善后外，亦可用于治疗胃食管反流症见吐酸、吞酸或胃脘、食道烧灼感，兼咽喉不适、口干舌燥、心烦不宁、小便短赤，证属胃虚气逆兼热结津伤者，效颇显著。
验案举例：女，56岁，年6月26日初诊。主诉：胃脘灼热2年。患者2年来胃脘常有嘈杂及灼热不适，伴晨起饥饿感，干咳，自觉咽干口燥，口不苦，平素纳食一般，食后胃脘嘈杂，时有嗳气，乏力汗出，寐安，大便干，2日一行，小便调，时偏黄。舌淡红，苔薄白，中有裂纹，脉弦细。既往糖尿病史1年余，现血糖控制欠佳，空腹血糖10mmol/L。方予竹叶石膏汤加减：生石膏30g（先煎）、淡竹叶10g、麦冬10g、太子参10g、炙甘草10g、清半夏10g、枳实10g、生白术30g、生姜4片、大枣5枚、粳米1把，7剂，水煎服。复诊诉服药1周以来胃脘烧灼及咽干不适感减轻，空腹血糖降至7～8mmol/L，大便日一行。效不更法，原方加减续服14剂，随诊诸症平稳缓解。2.3主“口干舌焦”
2.3.1阳明热盛 “口干舌焦”一条，根据不同版本，亦有作“口干苦焦”者，大意均为口干而燥渴甚。阳明多气多血，阳气旺盛，故临证每多实热，《素问·热论》论邪传阳明：“身热目痛而鼻干不得卧，是皆经络燥热之证也”。石膏主阳明经证，其热在经，热势弥漫，故见恶热、汗出、脉大；气分邪热煎灼津液，耗伤气阴，乃至口干舌焦。是故白虎类方中以石膏与知母相配，清热存阴；石膏与粳米相合，安胃生津；气阴耗伤重者，更入人参益气养阴，共奏清热除烦止渴之功。
验案举例：男，64岁，年5月13日初诊。主诉：便秘伴口干、心烦5年。患者5年前无明显诱因出现便秘，长期自服牛黄解毒片以求稍缓。现大便2日一行，常无便意而强行努责，量少质干。平素易上火，心烦躁热，口唇干痛，口渴燥甚，常欲饮冷。舌淡胖，多齿痕，苔薄黄，根略腻，脉弦滑，双寸略沉。患者心烦躁热、口唇干痛、口渴饮冷，一派气分热盛之象，然虽津伤气滞以致大便燥结，而腑实未成，不宜攻下；又其人常服苦寒直折之品，然药证不相应，其热未清而正气反伤。阳明热势弥漫，宜用辛凉透散以解，方予白虎汤加味：生石膏50g（先煎）、知母10g、炙甘草10g、生黄芪50g、陈皮6g、苦杏仁20g、紫菀30g、火麻仁30g、白蜜50mL、粳米1把，7剂，水煎服。复诊来告便秘缓解，原方加减续服7剂，其证若失。2.3.2痰饮内停
“口干舌焦”亦可见于津液代谢与疏布障碍，因水饮偏着一处，致使津液不能上承于口，如五苓散、己椒苈黄丸之方证。在涉及石膏的经方中，大青龙汤、木防己汤、越婢汤、越婢加术汤分别治疗痰饮及水气病，小青龙加石膏汤治疗“咳而上气……心下有水”者，文蛤汤治疗吐后伤饮，皆在行文中明示与水饮直接相关；而厚朴麻黄汤、越婢加半夏汤，虽未直接点明其能化痰饮，但结合前后，以方测证，当知其主治咳逆上气与痰饮阻肺密切相关；此外根据临床观察，麻杏甘石汤亦有化痰之功。至此，用到石膏的18首经方中，9首的主治与痰饮水气相关，且石膏用量在全方中均占较大比例，可以推测石膏具有一定的化痰利水功效。
将《本经》中石膏的主治与茯苓进行对比，可以发现二者颇有相似之处。《本经》记载茯苓：“味甘，平，主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。”将二药放在具体的方证情境下分析，以木防己汤及其加减法为例。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之；虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”两方均治膈间支饮，而痰饮结聚程度不同。“虚者”谓痰饮凝聚不甚者，治以木防己汤，方中石膏配合木防己、桂枝以化气利水，并去伏热于痞坚之处；“实者”谓痰饮凝结坚实者，若其反复使用木防己汤仍不能取效，则须考虑加大化痰利水散结的力度，将具有轻度利水功效的石膏换成利水效力更强的茯苓，并加入芒硝以软坚散结、推陈致新。两者之间的药物加减变化体现了其在功效上的递进关系。关于石膏化痰利水的功效，后世方书中亦可寻见端倪，如《千金要方》中治疗妊娠疟病，即重用石膏八两，配合常山以除痰截疟。胡希恕及李克绍亦指出石膏具有稀释痰液、清化黏痰的功效。验案举例：女，76岁，年7月28日初诊。主诉：胸闷喘息10余日。患者既往冠心病史，近10余日无明显诱因出现胸闷、喘息，常觉胸中坚满，自述胸胁附近可触及条索状物，时隐时现，位置不定，纳食一般，口微渴，欲凉饮，寐欠安，大便2日一行，干结球状，便后时有脱肛，小便略频而短，形容枯瘦，双下肢轻度浮肿。舌略红，苔偏少而边水滑，脉沉弦。本案患者有热饮停聚胸胁，饮阻气逆则胸中坚满而喘，饮气聚散则胸中条索时隐时现，气不化津、饮停津伤则口渴便结。治当化气利水，兼清伏热，予木防己汤化裁：防己10g、桂枝10g、生石膏30g（先煎），西洋参10g（另煎）、生黄芪30g、茯苓30g、生白术30g、生甘草10g、升麻6g、桔梗6g，3剂，水煎服。复诊喘憋、水肿俱轻，胸中条索状物出现频次减少，大便日一行，仍偏干，乃于上方合入增液法加减斡旋，又7日诸症悉平。2.4主“产乳”
《本经》载石膏主“产乳”，后世医家论此二字，观点不同。一些学者认为“产乳”为动词，即“下乳”之意，意为石膏主治产后乳汁不下；另有学者认为“产乳”当作名词解，为妇人产后哺乳期，结合临床实际，可引申为产褥期常见疾病，如产后热病、乳痈等。经方中用石膏以主“产乳”者当推竹皮大丸，《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》曰：“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。”根据不同句读，本条可作两解：一为“妇人，乳中虚”，即以妇人产后乳中空虚、乳汁不足为主证，烦乱呕逆是其兼夹症状；二为“妇人乳，中虚”，以妇人哺乳为疾病发生的背景和病因，强调中气虚损的病机关键，主证乃是烦乱呕逆，属于产后热病的范畴。两种解读皆有其合理性。
论乳汁不下者，所谓“乳血同源”，妇人经产失血，阴血亏耗，则乳汁生化乏源；又女子乳络属胃，归于阳明经，阳明为水谷之海，若虚热客于阳明，消铄水谷之精，则阴血、乳汁无由化生。石膏能清阳明之客热，使阳明和畅，气血得复，则乳络充盈，乳汁能下。后世《备急千金要方·下乳第九》中有单行石膏汤，即单用石膏四两以治妇人无乳汁，亦是石膏主“产乳”的典型运用。论产后热病者，妇人产后气血两耗，复又哺乳，乃至中气大虚，客气上逆，故使呕逆；中气虚馁，不能濡养心神，兼之阴血耗伤，虚热内扰，故有烦乱。遂用安中益气，配伍石膏以清微热、降逆气兼以重镇安神。又妇人哺乳不慎，易致乳痈，初则局部红肿焮痛，至其痈成则常有高热烦渴，现代临床亦有重加石膏以治者，结合《本经》当知其不仅退热，且本主“产乳”之故。
验案举例：女，25岁，年9月4日初诊。主诉：心悸伴恶心1月余。患者1个多月前流产后出现心悸易惊，寐差易醒，时伴自汗，平素胃脘常有痞满，近1月来时发恶心、嗳气，无口干口苦，大便调，小便时有灼热疼痛，既往经期正常，稍有血块，平素带下偶多。舌红齿痕，苔薄白，脉弦细。前医予桂枝加龙骨牡蛎汤，症状改善不明显，虑其属产后阴血亏虚，中气不立，故致阴阳不谐，阳不入阴则失眠不寐，营卫不和则汗出心悸，胃中客气上逆则恶心呕逆，虚热下移小肠则溺便灼热。治当养阴和营、安中益气、兼除虚热，方予竹皮大丸加味：竹茹10g、生石膏15g、桂枝15g、白薇15g、生甘草30g、酸枣仁30g、川芎6g、知母6g、茯神20g、白芍15g、生龙骨30g、生牡蛎30g、淡竹叶10g、生姜10g、大枣10g，7剂，免煎颗粒剂，开水冲服。复诊来诉睡眠明显改善，心悸、汗出减少，未作呕恶，要求续服以收全功。2.5其他
《本经》载石膏“除邪鬼”，结合前文主“惊喘”，此二者均涵盖精神症状，说明石膏具有镇静安神之功，可用于高热惊厥、谵妄、惊悸、躁狂的治疗，其作用同样是基于石膏功能重镇清热而产生的。至于石膏主“腹中坚痛”，除木防己汤用治“心下痞坚”外，亦可与上述精神症状联合来看：腹满坚痛与谵语狂乱同时出现，在《伤寒论》中可定位两类病证，一是阳明热结腑实，以条为例，“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿”，治疗当以泻下热结、通降腑气为要；二是阳明热入血室，如条言：“妇人中风，发热恶寒，经水适来……胸胁下满，如结胸状，讝语”，条言：“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则讝语，如见鬼状”，治疗讲究“随其实而泻之”，并注重“无犯胃气及上二焦”。原则上来说，热与燥屎、瘀血互结者，宜下不宜散，然在某些特殊情况下，如《医学衷中参西录》所言:“实热一半在经，一半在腑，或其热虽入腑而犹连于经”，或顾虑苦寒泻下伐伤正气时，可考虑以石膏清阳明实热。
石膏煎汤内服俱为生用，而煅石膏一般发挥主“金疮”的作用，常见于外治法中，此时石膏性味发生一定的变化，由辛散变为涩敛，当须注意。《本经》和《伤寒杂病论》原文互参可推断石膏性微寒，质沉降，然味辛能散，故有两擅内外之能，善于清透阳明弥散之邪热而无寒凉凝滞伤正之弊病，临床不当泥于“大寒”之说而远之不用。结合《本经》所述功效主治，考察《伤寒杂病论》中石膏的药证方证，当知石膏具有清热散邪、重镇降逆、化痰利水、通彻阳明的功效，不仅可治六经表证兼有邪热内蕴者，且可用于治疗中风风痱、肺胃气逆、痰饮水气及妇人产乳诸病，绝非仅只退热一功尔，其临床使用及配伍规律值得我们进一步学习和发掘。
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